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病案書寫規(guī)范消化內(nèi)科病歷

文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時間:2007-4-17 1:37:06 技能論壇

 

二、消化內(nèi)科病歷示例

入 院 記 錄

李法金,男,60歲,已婚,漢族,上海人,縫紉四廠退休電工,家住平望路20號,因反復(fù)上腹痛20年,加重2月,于1990年4月26日經(jīng)門診入院。本人供史,當(dāng)天記錄。

患者于1969年冬無誘因地出現(xiàn)上腹正中隱痛,呈間歇性,通常在飯后2小時發(fā)生,有一定的節(jié)律性,疼痛一進(jìn)食緩解一疼痛。有時深夜也出現(xiàn)疼痛。以后每年冬季發(fā)作,飲食不當(dāng)、受涼等亦可誘發(fā),發(fā)作時伴有反酸、噯氣,無嘔吐及腹瀉。每次發(fā)作持續(xù)2~3周。長期以來,間歇服用丙胺太林、胃舒平等,大多能解痛。1985年冬天起,發(fā)作時間延長,間歇時間縮短,1989年11月在××醫(yī)院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查,診斷為“十二指腸球部潰瘍,慢性淺表性胃竇炎”。今年3月開始上腹痛加重,疼痛失去規(guī)律性,進(jìn)食后不緩解,甚或加重,常因疼痛不能進(jìn)食,服阿托品無效。疼痛向背部放射,無發(fā)熱,不厭油,喜按。4月22日解柏油樣軟便一次,約200g,不伴頭昏、冷汗,經(jīng)用安絡(luò)血后血止。4月26日來本院消化?崎T診,以“十二指腸球部潰瘍,活動期,肝脾腫大”收容入院。近來無明顯消廋。睡眠欠佳,易驚醒。近二日大便未解,尿色不黃。

平素體健,1989年秋曾患“瘧疾”,經(jīng)服氯喹及伯喹治愈。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病史,無藥物過敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰,每年約3個月。近二年登二樓感氣短,易疲勞。但能勝任日常輕度家務(wù)。

自幼生長上海,1970年到安徽鳳陽農(nóng)村勞動,1980年回滬。20歲起吸煙至今,每日半包,偶飲酒。26歲結(jié)婚,生育一女。其妻患有“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,神經(jīng)衰弱”。

父于20年前患“傷寒”去世。母于10年前因腹部腫塊(性質(zhì)不詳)病故。女兒體健。

體格檢查 體溫36.8℃, 脈搏76/min,呼吸18/min,血壓16/10.7kPa(120/80mmHg),,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,體檢合作。皮膚色澤正常,彈性良好,無血管蛛及肝掌。淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形,鞏膜不黃,耳、鼻正常,唇無發(fā)紺,義齒,扁桃體不腫大。頸軟,無頸靜脈怒張及動脈異常搏動,氣管居中。甲狀腺不腫大,胸廓呈桶狀,兩側(cè)對稱,肋間隙增寬,胸式呼吸稍弱,叩診反響增強,肺下界下移,呼吸移動度2cm,呼吸音雙側(cè)同等減低,無摩擦音及干、濕羅音。未見心尖搏動。叩診心界略小,心音正常,A2>P2,心率76/min,律齊。各瓣音區(qū)無雜音,無心包摩擦音,腹部平坦,柔軟,腹壁無靜脈曲線,胃腸蠕動波,中上腹部有輕壓痛,無反跳痛,未觸及包塊。肝在右肋緣下1.5cm,劍突下3cm,邊緣鈍,質(zhì)中,表面光滑,無壓痛。脾在右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。肝濁音上界在右鎖骨中線第6肋間,上下全長18cm,無移動性濁音。腸鳴音不亢進(jìn),胃區(qū)無振水聲,未聞及血管雜音。外生殖器正常,肛門無外痔及瘺管。脊柱、四肢無畸形,活動良好,無周圍血管征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查,生理反射正常,病理反射未引出。醫(yī).學(xué).全.在.線.www.bhskgw.cn

檢驗  紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L(420萬/μl),血紅蛋白120g/L,白細(xì)胞計數(shù)7.6×109/L(7600萬/μl),中性66%,淋巴34%。尿常規(guī)陰性。糞常規(guī)棕色,軟,隱血試驗++,鏡檢陰性。

B型超聲檢查  肝上界6肋間,右葉斜徑13cm,鎖骨中線肋緣下厚2cm,長1.2cm,左葉厚7cm,長8cm,劍突下厚4cm,長3cm,肝內(nèi)光點增粗、增強,回聲分布尚均勻,血管走行欠清晰。脾厚4.5cm,肋下厚1cm,肋下恰探及,膽囊5×2cm, 透聲好,無異常反射,囊壁正常,膽總管內(nèi)徑0.5cm。  

最后診斷(1990-4-30)

初步診斷

1.十二指腸球部潰瘍并發(fā)不完全幽門梗阻

1.十二指腸球部潰瘍,活動期

2.慢性淺表性胃炎

2.慢性淺表性胃炎

3.肝硬化隱原性,代償期

3.隱原性肝硬化?

4.慢性支氣管炎

4.慢性支氣管炎

5.慢性阻塞性肺氣腫

5.慢性阻塞性肺氣腫

6.義齒

6.義齒

張永康

張永康/梅大林

入 院 病 歷

姓名 李法金 工作單位 上?p紉機廠退休電工
性別 住址 本市平望路20號
年齡 60歲 入院日期 1990-4-26  
婚姻 病史采取日期   1990-4-26
籍貫 上海 病史記錄日期 1990-4-26  
民族 病情陳述者 本人  

主訴  反復(fù)上腹痛20年,加重2月。

現(xiàn)病史  1969年冬開始出現(xiàn)上腹正中隱痛,常在飯后2小時發(fā)生,一直持續(xù)到下次進(jìn)餐。進(jìn)食后腹痛緩解,不影響食欲。有時午夜腹痛,吃少許飲食能解痛。發(fā)作一般持續(xù)2~3周。以后每逢寒冷季節(jié) ,飲食不當(dāng),受涼及情緒不佳可誘發(fā),發(fā)作時伴有反酸,噯氣,無嘔吐及腹瀉。長期以來,間斷服用丙胺太林(普魯本辛)、胃舒平,一般可以解痛,未曾住院治療。1985年起,上腹痛發(fā)作時間延長,間歇時間縮短,發(fā)作次數(shù)增多。1989年11月在××醫(yī)院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查,診斷為“十二指腸球部潰瘍,慢性淺表性胃竇炎”,今年3月上腹痛加重,服阿托品無效,疼痛失去規(guī)律性,呈持續(xù)性,進(jìn)食后不緩解,甚或加重,常因腹痛懼食,腹痛向背部放射,但無右肩放射痛及發(fā)熱,不厭油,痛時喜按。4月22日解柏油樣軟便一次,量約200g,無頭昏、冷汗,嘔血,經(jīng)用安絡(luò)血后次日糞色轉(zhuǎn)黃,近來體重?zé)o明顯減輕。近二日大便未解,尿色不黃。

過去史  平素身體尚健。幼年曾患“麻痘”,1989年秋曾患“瘧疾”,經(jīng)服氯喹治愈。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病傳染病史。幼年曾種牛痘,已多年未接受預(yù)防接種。

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