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病案書寫規(guī)范消化內(nèi)科病歷

文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時間:2007-4-17 1:37:06 技能論壇

第七節(jié) 消化內(nèi)科病歷

一、消化內(nèi)科病歷書寫要求

消化系統(tǒng)疾病病歷除按前列病歷書寫要求進行外,并須注意以下各點:

(一)病史  消化系統(tǒng)疾病以慢性病為多,如消化性潰瘍病史可長達數(shù)年、數(shù)十年,現(xiàn)病史必須包括疾病的全過程。不應(yīng)只寫急性情況(復(fù)發(fā)、出血、梗阻、穿孔等)的片斷,而將該病的前階段如中上腹疼痛反復(fù)發(fā)作數(shù)十年歸入過去史。本系統(tǒng)疾病部分癥狀的特征性不強,諸如上腹不適、噯氣、腹脹、食欲減退、消瘦等,在描述這些癥狀時必須將其發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過,誘發(fā)因素及伴隨癥狀詳細記錄,以提供診斷、鑒別診斷的線索。對引起疾病的原因,記錄應(yīng)盡可能詳細,即使是陰性的病史。如初步考慮病人患肝硬化,那就在病史中要反映在無肝炎、血吸蟲病、長期大量飲酒、應(yīng)用可能損害肝臟的藥物、慢性腹瀉某些代謝及遺傳疾病等病因因素。此外,對經(jīng)過X線、超聲、CT、內(nèi)鏡、ERCP(逆行胰膽管造影)、PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影)等特殊檢查者,應(yīng)將檢查結(jié)果主要點列出。

(二)體格檢查  檢查應(yīng)有重點,尤其是觸診結(jié)果的描寫,必須先肯定有無異常發(fā)現(xiàn)。不要將正常乙狀結(jié)腸或腰骶部向前突起處誤為腫塊,但亦不能遺漏包括兩腎在內(nèi)的后腹腔的檢查所得陽性結(jié)果。肝臟左葉的檢查及記錄不可遺漏,而這一陽性結(jié)果有時對部分肝病的診斷很有價值。腹部要全面檢查,聽診不要只注意腸鳴音,而忽略腹部的血管雜音。

(三)檢驗及其他檢查  血、尿、糞常規(guī)檢驗中要特別注意糞便的眼觀和鏡檢,凡有糞便異常情況,務(wù)必囑咐病人留下全部大便,醫(yī)師親眼察看,不可只看檢驗單的記錄結(jié)果,來自寄生蟲病流行區(qū)的病人,必須重視糞檢蟲卵。肝炎病毒抗原抗體檢查,目前是不可忽略的。各器官功能及主化測定,可視需要采用。X線、超聲、CT、MRI、內(nèi)鏡 、ERCP、PTC、選擇性動脈造影檢查,對很多消化系疾病有重要意義。

(張賢康)

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